診療予約(初診・無料相談)

このページより、診療予約、各種お問合せを承ります。ご希望の方は、下記事項をすべて入力の上、送信ボタンを押してください。

おって、ご確認の連絡をお電話にて差し上げます。こちらのフォームよりのご予約はお電話での確認後、予約確定となります。それまでは予約をおとりしていない状態となりますので、ご注意ください。3診療日が経過しても当院より連絡がない場合は、メールが届いていないことが考えられます。恐れ入りますが、再度お問合せください。
なお診療予約は、初診・無料相談の方のみになりますので、何卒ご理解の程よろしくお願いいたします。
一度でも当院にご来院されたことがある場合は、お手数ではございますがお電話にてご連絡ください。

その他、お急ぎの場合にもお電話にてご連絡ください。(TEL: 045-314-0881)

※メールにて診療予約のお問合せを頂いた際には、ご確認のために当院よりお電話にてご連絡差し上げる場合がございます。何卒ご了承ください。

初診相談は無料です。お気軽にお問合せの上ご来院ください。

初診相談内容 矯正全般   裏側矯正  こどもの矯正 
顎変形症(外科矯正)  マウスピース型矯正装置  その他 
お名前
フリガナ
年齢 歳(半角)
住所
メールアドレス
※確認のため、再度入力してください
電話番号
ご連絡方法 メール希望   電話希望  どちらでも可 
※診療希望日時と予約可能日時が合わない場合は、お電話にてご連絡させていただく場合がございます
診療希望日 希望日1  年  月  日 時間
希望日2  年  月  日 時間
希望日3  年  月  日 時間

診療予約は、初診・無料相談の方のみになります。一度でも当院にご来院されたことがある場合は、お手数ではございますがお電話にてご連絡ください。

12:00~、18:30~、19:00~のご予約をご希望の際は、お電話にてご連絡下さい。

月曜日・金曜日 10:00~13:00 14:30~20:00
火曜日・木曜日 10:00~13:00 14:30~19:30
土曜日 9:30~12:30 14:30~17:30

ご相談・お問い合わせ内容

医院より折り返し、ご連絡いたしますので上記のご連絡先の記入、
ご連絡方法の選択をお忘れないよう、お願いいたします。

なお、フォームからのご予約メールのやり取りには
お時間がかかることがございますので、お急ぎの場合にはお電話にてご連絡ください。